Η απόδοση των αιτιών θανάτου είναι μια ανακριβής επιστήμη.. Σήμερα θα προσπαθήσουμε να απαντήσουμε στις ερωτήσεις σχετικά με την απόδοση των θανάτων:
“Πώς αποφασίζετε ότι κάποιος πέθανε από τη “γρίπη” και όχι, ας πούμε, από έμφραγμα του μυοκαρδίου ή λοίμωξη από Mycoplasma Pneumoniae (όχι ιός, αλλά ένας εξίσου άσχημος πελάτης);
Εάν η “γρίπη” παίζει ρόλο σε έναν θάνατο, πώς ακριβώς αποδίδετε αυτόν τον ρόλο;
Είναι η “γρίπη” που ξεκινά την ακολουθία των γεγονότων που οδηγούν στο θάνατο ή η “γρίπη” παίζει έναν σχετικά δευτερεύοντα ρόλο;”
Το κεντρικό ερώτημα σε αυτή την περίπτωση είναι πώς καταγράφονται και αποδίδονται τα αίτια θανάτου. Στην Αγγλία και την Ουαλία, το τρέχον Ιατρικό Πιστοποιητικό Αιτίας Θανάτου (MCCD) έχει δύο μέρη:
Μέρος 1. Η άμεση, απευθείας αιτία θανάτου αναφέρεται στο πιστοποιητικό. Ο ιατρός θα πρέπει να ανατρέξει στην αλληλουχία των γεγονότων ή των καταστάσεων που οδήγησαν στο θάνατο στις επόμενες γραμμές μέχρι να φτάσει σε εκείνη που ξεκίνησε τη θανατηφόρα ακολουθία. Η συνθήκη στη χαμηλότερη ολοκληρωμένη γραμμή του μέρους 1 θα έχει προκαλέσει όλες τις συνθήκες στις γραμμές πάνω από αυτήν.
Αυτή η συνθήκη έναρξης, στη χαμηλότερη γραμμή του μέρους 1, συνήθως επιλέγεται ως η υποκείμενη αιτία θανάτου, σύμφωνα με τους κανόνες κωδικοποίησης ICD. Ο ΠΟΥ ορίζει την υποκείμενη αιτία θανάτου ως “α). την ασθένεια ή τον τραυματισμό που οδήγησε σε μια σειρά νοσηρών γεγονότων που οδήγησαν άμεσα στον θάνατο, ή β). τις συνθήκες του ατυχήματος ή της βίας που προκάλεσε τον θανατηφόρο τραυματισμό”. Από την άποψη της δημόσιας υγείας, η πρόληψη αυτής της πρώτης ασθένειας ή τραυματισμού θα έχει ως αποτέλεσμα το μεγαλύτερο κέρδος για την υγεία.
Μέρος 2. Άλλες ασθένειες, καταστάσεις ή γεγονότα που συνέβαλαν στο θάνατο, αλλά δεν ήταν μέρος της άμεσης αλληλουχίας, καταγράφονται στο δεύτερο μέρος του πιστοποιητικού. Οι καταστάσεις που αναφέρονται στο δεύτερο μέρος πρέπει να είναι γνωστές ή να υπάρχουν υπόνοιες ότι συνέβαλαν στο θάνατο, όχι απλώς να είναι άλλες καταστάσεις που υπήρχαν εκείνη τη στιγμή.
Με βάση το περιεχόμενο του πιστοποιητικού θανάτου, εκπαιδευμένοι κωδικοποιητές (όχι ιατροί) εκχωρούν τον κωδικό ICD, με κάθε θάνατο ως μπλοκ να συμβάλλει στο τρέχον σύνολο. Ωστόσο, η διαδικασία της εκδίκασης πραγματοποιείται ελλείψει σημειώσεων, αναφορών ή οποιουδήποτε άλλου αποδεικτικού στοιχείου.
Έτσι, αυτό που γράφει ο ιατρός στο πιστοποιητικό είναι αυτό που κωδικοποιείται. Είναι σπάνιο για οποιαδήποτε ιογενή ασθένεια του αναπνευστικού να οδηγήσει απευθείας σε θάνατο. Τα πιο πιθανά υποκείμενα του πιστοποιητικού θανάτου είναι ηλικιωμένοι με πολλαπλές προϋπάρχουσες παθήσεις. Το να αποφασίσεις τι θα έρθει πρώτο, δεύτερο και τρίτο και ο ρόλος που έπαιξε το καθένα είναι αναμφισβήτητα δύσκολο.
Στον πλασματικό ασθενή μας Β, εάν υπάρχει ένα αρχικό επαληθευμένο επεισόδιο γρίπης που οδηγεί άμεσα σε πνευμονία και αναπνευστική ανεπάρκεια, είναι πολύ εύλογη η υπόθεση ότι η γρίπη είναι η υποκείμενη αιτία της πνευμονίας με αναπνευστική ανεπάρκεια και θάνατο.
Ωστόσο, εάν η γρίπη είναι εργαστηριακό εύρημα σε πολυσυστημική ανεπάρκεια (νεφρική, αναπνευστική, καρδιαγγειακή για παράδειγμα), πώς πρέπει να αποφασίσουμε τι ρόλο παίζει; Τι γίνεται αν υπάρχουν περισσότεροι από ένας παράγοντες;
Αυτές οι γκρίζες ζώνες μπορεί να διευκρινιστούν από τους ιατροδικαστές – ανεξάρτητη επανεξέταση όλων των μη στεφανιαίων θανάτων από τον Απρίλιο του 2024. Το σύστημα πιστοποίησης θανάτου στην Αγγλία και την Ουαλία έχει καθυστερήσει να μεταρρυθμιστεί – παρέμεινε σε μεγάλο βαθμό αμετάβλητο για περισσότερα από 50 χρόνια. Η εισαγωγή ενός ισχυρού συστήματος στην Αγγλία και την Ουαλία, σύμφωνα με το οποίο όλοι οι θάνατοι θα υπόκεινται είτε σε έλεγχο ιατροδικαστή είτε σε ιατροδικαστική έρευνα, ήταν μια φιλοδοξία των διαδοχικών κυβερνήσεων και υπουργών.
Έχει διαπιστωθεί εδώ και καιρό ότι, μετά από θάνατο, η υπόθεση είτε θα ακολουθήσει το μονοπάτι της ιατρικής πιστοποίησης από ιατρό είτε τη διερεύνηση από ιατροδικαστή. Αυτό θα παραμείνει στο νέο σύστημα, αλλά με σημαντικές διαφορές.
Το NHS England and NHS Wales Shared Services Partnership ξεκίνησαν να εφαρμόζουν το σύστημα ιατροδικαστών σε μη θεσμοθετημένη βάση το 2019. Οι ιατροδικαστές εξετάζουν τώρα σχεδόν όλους τους θανάτους σε οξεία καταπιστεύματα και ένα αυξανόμενο ποσοστό θανάτων σε όλα τα άλλα περιβάλλοντα υγειονομικής περίθαλψης (συμπεριλαμβανομένης της κοινότητας) .
Έχει γίνει ολοένα και περισσότερο συνήθης πρακτική για τους ιατροδικαστές να παρέχουν ανεξάρτητο έλεγχο θανάτων που δεν λαμβάνονται για διερεύνηση από ιατροδικαστή. Ο έλεγχος του ιατροδικαστή δεν είναι υποχρεωτικός στο μη θεσμοθετημένο σύστημα. Ωστόσο, μόλις τεθούν σε ισχύ οι νέες μεταρρυθμίσεις για την πιστοποίηση θανάτου, θα υπάρξει ανεξάρτητη επανεξέταση όλων των θανάτων στην Αγγλία και την Ουαλία, χωρίς εξαίρεση. Αυτό θα παρέχεται είτε με ανεξάρτητο έλεγχο από ιατροδικαστή είτε με έρευνα από ιατροδικαστή.
Εν συντομία, “θα υπάρξει ανεξάρτητη επανεξέταση όλων των θανάτων στην Αγγλία και την Ουαλία, χωρίς εξαίρεση. Αυτό θα παρέχεται είτε με ανεξάρτητο έλεγχο από ιατρικό εξεταστή, είτε με έρευνα από ιατροδικαστή”. Ένα νέο MCCD θα προσθέσει μια γραμμή (1d στην αιτία θανάτου) και θα περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με την εθνικότητα του αποθανόντος (όπου υπάρχει) και εάν η θανούσα ήταν έγκυος ή πρόσφατα έγκυος.
Οι λεπτομέρειες σχετικά με τους νέους κανόνες για το MCCD είναι εδώ.
Δεν μπορέσαμε να βρούμε κάποια συγκεκριμένη αναφορά στη διερεύνηση της αλληλουχίας των γεγονότων, αλλά οι πρόσθετες πληροφορίες μπορεί να αποδειχθούν σημαντικές, καθώς και η αναγνώριση ότι το τρέχον σύστημα είναι ασαφές και επιρρεπές σε σφάλματα.
Αξίζει να σημειωθεί ότι το σκεπτικό για την εισαγωγή μιας νόμιμης απαίτησης αναφέρεται ως “…..μάθηση από την πανδημία της COVID-19“, αν και αυτό που έμαθε το DHSC είναι ασαφές και το κείμενο αναφέρεται μόνο στη συμπερίληψη πρόσθετων πληροφοριών για την εθνική ομάδα του αποθανόντος.
Έτσι, η απόδοση των αιτιών θανάτου είναι μια ανακριβής επιστήμη, εκτός εάν αντιμετωπίζετε μια κατάσταση όπως ένα τεράστιο τραύμα. Είναι πιθανή και όχι βέβαιη.